Spastik Çocuk Nedir?
Spastik Çocuk,
beyninde doğum öncesi, doğum veya doğum sonrası yaşamın ilk yıllarında kalıcı
hasar meydana gelmiş, buna bağlı olarak başta hareket güçlüğü ve kaslarda spastisite dediğimiz sertlik görülen çocuklardır.
Uluslararası dilde bu tablo "Cerebral Palsy" olarak isimlendirilir. Sara (epilepsi), zeka problemleri ve zaman içerisinde iskelet problemleri
sıklıkla tabloya eşlik eder.
Spastisite kelimesinin
kökeni yunanca spastikos (çekmek) kelimesinden gelir.
Pasif kas gerilmesine direncin arttığı bir kas kıvamı sorunudur. Sanıldığının
aksine çok yaygın bir hastalıktır ve şimdiye kadar çeşitli branşlarca,
çoğunlukla başarısız bir şekilde, tedavi edilmeye çalışılmıştır. Çağdaş tıbbın
gelişmesi bu konuda da bir çok yeniliğe olanak
sağlamış ve beyin cerrahisi uzmanları her geçen gün bu hastalığın tedavisinde
daha etkin olmaya başlamışlardır.
Spastik
Çocukların Görülme Sıklığı Nedir?
Yapılan
araştırmalarda, Spastik çocukların toplumlarda %0.2-1
arası değişik oranlarda görüldüğü bildirilmiştir. Toplumsal gelişmişlik düzeyi
yükseldikçe, bu oran bir dereceye kadar azalmakta ise de, tıptaki gelişmeler ve
riskli bebeklerin de yaşatılabilmesi nedeni ile bu oran daha aşağılara
düşürülememektedir. Ülkemizde bu oranın %0.8 olduğu
bildirilmiştir.
Spastik
Çocuklar Kaç Tiptir?
Spastik
çocuklar, meydana gelen hareket bozukluğunun vücutta tuttuğu yere ve şekline
göre çeşitli formlara ayrılırlar. En sık görülen tip, klasik spastik tip
olup, bunlarda kollar ve bacaklar çeşitli derecelerde tutulur. Hafif
formlarında hastaların sadece bacakları etkilenir. Bu çocuklar geç yürür ve
yürürken daha çok ayak uçlarına basarlar, kolları daha
serbesttir. Daha ağır formlarında bacakların üst kısmı ve kollar da olaya
katılır, yürüyüş ya çok gecikir ya da hiç yürüyemezler. Ağrı formlarında çocuk
tamamen yatağa bağlı haldedir, oturması ve dönmesi dahi mümkün olamaz.
Bunların bir kısmında vücudun sadece bir tarafında bozukluk olup bunlara hemiplejik tip de denir. Atetoid
tip denilen bir başka formunda tablo, kol ve bacaklarda istemsiz,ani
veya uzun süreli kasılmalar şeklindedir. Bir kısım çocuklarda ise denge
ve hareketlerin koordinasyon bozukluğu ön planda olup bunlar ataksik olarak adlandırılırlar.
Spastik
Çocuk Tanısı Nasıl Konur?
Spastik
Çocuk tanısı, özellikle riskli bebek olarak adlandırdığımız, zor doğum, erken
doğum, düşük doğum ağırlığı olan bebeklerde, doğum sonrası küvöz
bakımı gerekmiş bebeklerde, gebeliklerinde ciddi tıbbi sorun yaşamış annelerin
bebeklerinde, yaşamın ilk yıllarında gelişmelerinde bir aksama veya gerileme
gözlemlenen bebeklerde, aile veya bebeği takip eden hekim tarafından diğer
çocuklardan belirgin farklılıkları tesbit edilerek,
şüphelenilmesi ile başlar. Tanıyı,
bu konuda deneyimli çocuk nörolojisi uzmanı koyar. Spastik çocuk
tanısında başlıca yardımcı tanı yöntemi beyin MR´ıdır.
Spastik
Çocuk Tedavisi Nasıl Yapılır?
Spastik
çocukların tedavisi, klasik anlamda bildiğimiz tedavilerden çok farklıdır. En
başta, bu tedavi yaklaşımı bir ekip işidir, bu konuda çalışan ve sahalarında
uzmanlaşmış, deneyimli kişiler tarafından yürütülür. Spastik çocukların tedavi
planlaması yaşam boyu devam eden bir süreçtir.Bu
süreçte başlıca çocuğun rehabilitasyonu , özel eğitim, varsa tıbbi sorunlarının
ilaçla tedavisi ve zamanla gelişebilecek sorunlara müdahale etmek amaçlı
cerrahi tedaviler şeklindedir.
Spastik
Çocukların Tedavisinde İlaçların Yeri
Spastik çocuk
tedavisinde ilaç kullanımı başlıca şu alanlarda olur: Bunlar, sara (epilepsi)
hastalığı eşlik ediyorsa sara ilaçları, spastisite
dediğimiz kas sertliğini azaltmaya yönelik ilaçlar, distoni/atetoz dediğimiz diğer değişik tip kas kasılmaları için
ilaçlar, öğrenme bozuklukları, psişik problemler ve uyku bozuklukları için
kullanılan ilaçlar şeklindedir.
Spastik
Çocuklarda Ortopedik Tedavinin Amaçları
Spastik
çocuklarda ortopedik tedavinin amaçları, dik durma gibi pozisyonların
korunması, fiziksel gücün arttırılması,dengenin
geliştirilmesi, ayak, el, bacak gibi vücut kısımlarının birbirinden bağımsız
kullanılmasının sağlanması, dengenin geliştirilmesi, eklemlerin
hareketliliğinin sağlanması, kasların normal boylarının korunması ve hareketler
arasındaki uyumun sağlanmasıdır.
Spastik
Çocuklarda Deformiteler
Spastik
çocuklarda kaslardaki aşırı gerginlik veya istem dışı kasılmalara bağlı değişik
deformiteler görülebilir. Bunlar, kalça çıkığı,
dizlerde bükülme, bacaklarda içe dönme, ayaklarda parmak ucu yürüme, içe dönme,
taban çökmesi, bel ve sırtta eğrilik olarak sayılabilir.
Spastik
Çocuklarda Uygulanan Ortopedik Cerrahi Girişimler
Kemik şekil
bozuklukları veya kaslardaki kısalmalar sonucu şekil bozukluğu veya yürüme,
oturma zorluğu bulunan çocuklarda ameliyat gerekebilir. Bu ameliyatlar, kısalan
kasların uzatılması, kasların çalışma yönlerinin değiştirilmesi, eğrilen
kemiklerin düzeltilmesi olarak özetlenebilir.
Cerrahi
girişimler için uygun zaman nasıl seçilir ?
Kemik ve
kasların büyümesi nedeni ile eğer çok hızlı gelişen bir deformite
mevcut değilse beş yaşından önce genellikle ameliyat planlanmaz. Erken yapılan
ameliyatları takiben şekil bozuklukları tekrarlayabilir. Ancak tam tersine
ihmal edilen çocuklarda , düzeltilmesi çok güç olan
şekil bozuklukları oluşabilir.
Cerrahi
girişimler nasıl planlanır ?
Yapılması
gerekilen ameliyat öncesi aile ve tedavi ekibi birlikte ameliyat ve zamanı
kararını verirler. Çocuk anestezi aldığı dönemde deformitelerden
düzeltilmesi planlanan bir kaç tanesi aynı seansta planlanabilir.
Cerrahi
girişimler sonrası çocuğu bekleyenler nelerdir ?
Cerrahi
girişimler takip eden dönemde alçıda kalan kasların zayıflaması ve eklemlerin
hareketlerinin azalması nedeni ile 6 aylık bir dönemde yoğun fizik tedavi
gereklidir.
Spastik
çocuklarda üst ekstremite (el, elbileği,
dirsek ve kol ) etkilenimi nasıldır?
Spastik
çocuklarda, istemli kontrol ve his kayıpları, kas kasılma ve güçsüzlüklerini
içeren kas dengesizlikleri , eklem sertlikleri ve
eklem instabiliteleri, üst ekstremitelerdeki
temel etkilenen fonksiyonlar olarak sayılabilir.
Spastik
çocuklarda sık olarak rastlanılan üst ekstremite
pozisyonu nasıldır ?
Spastik
çocuklarda karekteristik üst ekstremite
pozisyonu, omuzlardan itibaren kolların gövdeye yapışıklığı, dirsek, önkol ve elbileklerinde içe dönüklük, başparmakların avuç içinde
bulunması ve parmaklarda gece, gündüz arası farklı olarak gözlenebilen dinamik deformitelerdir.
Spastik
çocuklarda üst ekstremitelerde cerrahi girişim amacı nedir ?
Cerrahi
girişimin amacı, kişinin eline uzayda pozisyon vermesini, cisimleri kavrama ve
bırakma fonksiyonlarını sağlayarak üst ekstremite
fonksiyonlarının arttırılmasıdır.
Üst ekstremitede deformitesi bulunan
spastik çocuklarda cerrahi girişim uygulanacak hasta nasıl seçilir
?
Cerrahi girişim
için ideal adaylar, motivasyonu bulunan, istemli olarak cisimleri kavrama ve
bırakma fonksiyonlarını yerine getirebilecek zeka
düzeyinde, üst ekstremite hissi yerinde ve deformite bulunmasına rağmen kollarını kullanmaya çalışan
çocuklardır.
Cerrahi
girişim için en uygun yaş nedir ?
Çocuklar
izlenmeli, deformitelerin artmaması için gece atellenmeleri gereklidir. Cerrahi için en uygun yaş 4 yaş
üzeridir.
Spastik
Çocuklarda Rehabilitasyonun Yeri
Rehabilitasyonun
genel amacı; doğuştan yada sonradan hastalık, kaza,
yaralanma gibi nedenlerle fiziki sağlığını çeşitli derecelerde kaybeden kişinin
sağlığını yeniden kazandırmak veya geriye kalan fonksiyon ve yeteneklerini
geliştirmek, fiziksel, psikolojik, sosyoekonomik ve meslek yönünden en yüksek
kapasiteye ulaştırabilmektir. Spastik çocuklarda da kas-iskelet sisteminin
devamlılığının sürdürülmesi, fonksiyonel bağımsızlığın artırılması, optimal hareket ve postürün
geliştirilmesini sağlamak ana hedeflerdir, bu rehabilitasyon programına alınan
çocukların gelişimi daha hızlı olmaktadır.
Spastik
çocuklarda en ana sorun olan kas sertliği ya da pasif harekete direnç olarak
tanımlanabilecek olan spastisitedir. Kasların normal
yapısındaki değişiklik ve sertlik hareketlerin de etkilenmesine ve zor
yapılmasına, zamanla iskelet yapı üzerinde bozukluklara ve duruş, oturma,
ellerin kullanımı, yürüme gibi fonksiyonel aktivitelerde bozulmaya neden olur.
Unutulmaması gereken motor fonksiyonlardaki bozukluğun yanında, duyu, görme, zeka, dil ve konuşma, davranış bozuklukları, öğrenme
güçlükleri de görülebilir. ,
Rehabilitasyon
planı fiziksel ve diğer fonksiyonlardaki problemlere göre düzenlenir. Bu amaçla
çocukların sorununa ve motor kapasitesine göre kas-iskelet sistemini
kuvvetlendirici, uyarıcı, koordinasyonu sağlayıcı motor eğitimin bireysel
olarak verilmesi spastik çocuklarda mutlaka gereklidir. Bu motor rehabilitasyon programı uzun bir vade de tamamen hastanın
gelişimine göre planlanmalıdır. Motor eğitim temel olarak sağlık personeli
tarafından verilmekle birlikte aileye ev programı şeklinde de önerilebilir.
Hangi
Yaşlardaki Çocuklar Rehabilitasyona Alınır?
Spastik çocuğa
tanının erken konması ve tedaviye tanı konduğu zaman başlama başarıyı etkileyen
en önemli faktörlerdir. Spastik çocuk tanısı genellikle 0-3
yaş arasında konduğundan bu yaş grubu başta olmak üzere her yaş grubundan çocuk
tedaviye alınabilir.
Hangi
Tedavi Yöntemleri Uygulanır?
Tedavinin
başında nörolojik, kas-iskelet sistemlerindeki durum tespit edildikten sonra bu
düzenli aralıklarla değerlendirilir ve bir hedef çizilir, bu hedeflere ne
derece yaklaşıldığı düzenli şekilde değerlendirilerek gerekiyorsa tedavi
planında değişiklikler yapılır. Hastadaki patolojik reflekslerin ve anormal
duruşun inhibe edilmesi(duruş bozukluklarının en aza
indirilmesi), aşırı gergin kasların gevşetilmesi, bu kasların tersindeki
kasların kuvvetlendirilmesi, kas ve sinirlerin uyarılması yoluyla yeni hareketlerin
çıkarılmasına çalışılmaktadır(Bu amaçla PNF, Bobath, Brunnstromm, Rood, Kabat, Vojta gibi uygulamalardan
yararlanılır). Çocuklar seviyelerine göre fizyoterapist
ile birebir yada aileler ve çocukları bir fizyoterapist önderliğinde grup
şeklinde egzersizleri yapmak üzere tedaviye alınabilirler. Bireysel ve grup
çalışmaları haftalık olarak takip edilirler.
Spastik
çocuklarda tedavi sadece kliniklerle mi sınırlıdır?
Rehabilitasyon
çalışmasının sadece kliniklerde kalmayıp günün diğer saatlerinde de sürmesi
için ailelerin bu programa aktif katılımları sağlanmalıdır. Belirli aralıklarla
ailelerle toplantılar düzenleme ve aile çocuk ilişkileri, ailenin çocuğa
yaklaşımının nasıl olması gerektiği konusunda bilgi verilmelidir. Ayrıca
çocuğun beslenme, uyku, oyun oynama gibi günlük yaşam aktiviteleriyle ilgili
açıklamalar yapılmalı ve çocuklar kol ve ellerinin fonksiyonelliğini arttırmaya
yönelik iş ve uğraşı ünitesi tarafından da eğitime alınmalıdır.
Spastik
çocukların sadece kliniklerde rehabilite edilmesi
sorunları tam olarak çözmediği için, hastanın yaşadığı mekanların
düzenlenmesi, ailesinin eğitimi, gerekli ortez ve
protezlerin önerilmesi ve kullanımı da geniş anlamda rehabilitasyonunun bir
parçasıdır. Çocuğun motor rehabilitasyonuna ek olarak
özel eğitim uzmanları tarafından geliştirilen eğitim program ve yöntemleri ile
çocukların sorun ve özelliklerine uygun ortamlarda bireysel olarak ilgi, istek,
yeterlilik ve yetenekleri doğrultusunda ölçüsünde eğitim almalıdır. Bu eğitimin
spastik çocuklar konusunda eğitim almış olan özel öğretmenler tarafından
verilmesi daha yararlıdır.
Hastaların
eğitsel performansları dikkate alınarak gurup tedavilerinin uygulanması sosyal
gelişim açısından gereklidir. Çocuğun ve ailesinin psikolojik yönü ile ele
alınması ruhsal durumlarının değerlendirilmesi, hastanın zeka
ve daha önemlisi algılama ile ilgili olan testlerinin yapılması, ailelere
destek verilmesi gurup tedavisinin uygulanması psikolog eşliğinde planlanmalı
ve uygulanmalıdır. Konuşma engeli olan hastalar için konuşma eğitimi, fonetik
çalışmalar fizyoterapist, özel eğitimci ve psikolog
eşliğinde uygulanmalıdır.
Spastik
Çocukların Cerrahi tedavisinde nöroşirürjinin yeri:
İntratekal Baclofen ve Selektif Posterior Rizotomi
Spastik çocuklara pediatrik nöroşirurji yönünden yaklaşımda ana ilke, spastisiteye bağlı deformiteler
gelişmeden hastanın katı olan kas kıvamını çeşitli cerrahi teknikler sayesinde
yumuşatarak, hastanın yaşam kalitesini yükseltmek ve rehabilitasyona
daha hazır bir konuma getirmektir.
Spastik
çocukların tedavisi amacıyla pediatrik nöroşirürji
pratiğinde iki tip cerrahi uygulanmaktadır:
1. Selektif dorsal rizotomi (SDR) :
SDR aslında
geçtiğimiz yüzyılda geliştirilmiş bir tekniktir. Günümüz teknolojik gelişmeleri
ile tekrar güncelleşmiş ve kullanım alanı bulmuştur. Bu cerrahi girişimde
hastanın omurilik alt bölgesi ortaya konur ve sinir kökleri elektriksel uyarı
verilerek uyarılır. Bu uyarı sırasında patolojik kas yanıtına yol açan kökler
kesilerek devre dışı bırakılır. Bu cerrahi girişimde spastisite
hemen düzelir ve bu düzelmenin kalıcı olduğu düşünülmektedir. ROM´u( range of motion-eklem hareket
sınırları) arttırmak, kas gruplarını kuvvetlendirmek ve yürüyüşü düzeltmek için
cerrahi sonrası fizik tedavi gereklidir.
Sonuç olarak
SPR alt esktremite spastisitesini
azaltmak, ROM´u arttırmak ve dolayısıyla fonksyonaliteyi
iyileştirmek için güvenli efektif ve kalıcı bir metoddur.
Spastik diplejik ve ciddi alt ekstremite
spastisitesi olan hastalar için uygundur, fakat spastisiteyi oturmak, ayakta durmak ve yürümek için kullanan
hastalar için uygun değildir ve bu hastalarda fonksiyonu bozar.
2. İntratekal Baclofen
Spastisite tedavisinde
ağızdan alınarak kullanılan ana ilaçlar Baclofen, Dandrolen ve Diazepamdır. Oral
kullanımla, yeterli omurilik spinal kord terapötik konsantrasyonu
sağlanamadığı için medikal tedavi çok etkin olmamıştır. Buna karşın ilacın
direkt omurilik üzerine tatbik edilmesi çok olumlu sonuçlar vermiştir. Bu yol intratekal uygulama olarak adlandırılır. Geliştirilen
dışarıdan ayarlanabilir pompalar yardımı ile Baclofen
istenilen dozda omurilik sıvısına ulaştırılabilir. Pompalar her 3 ayda bir perkütan enjeksyonla doldurulur.
Dozaj 2.5 yıla kadar izlenen vakalarda ilk 3 aydan
sonra pek değişmemiştir.
Her ne kadar
hem SDR, hem de intratekal baclofen
spastisitenin tedavisinde etkili olsalar da, her
birinin avantaj ve dezavantajları farklıdır ve farklı endikasyonlarla
uygulanmaktadır. Spastik serebral parezinin
hafif grubunda yer alan çocuklar için muhtemelen en ideal tedavi SDR´dır. Bu yöntem kalıcı tedaviyi mümkün kılar. Spektrumun
ortasında yer alan spastik kuadriparezili çocuklar spastisitelerini ayakta durmak ve yürümek için kullanırlar.
Bu hastalarda ideal tedavi intratekal baclofendir çünkü etki titre edilebilir. Spastisite spektrumun ağır tarafında yer alan çocuklarda
her iki tedavi yöntemi de kullanılablir. SDR´nin alt ekstremite üzerindeki
etkileri kalıcı olacaktır ama baclofen hem alt hem de
üst ekstremite tonusunu
düzeltecektir.
Spastik çocuk
tedavisi, yaşam boyu devam eden bir süreçtir. Bu süreç başlarda ağırlıklı
olarak rehabilitasyon gerektirirken zamanla hastanın
durumuna ve kapasitesine göre sadece meşguliyet tedavisi gerekir hale
gelebilir. Spastik çocukların bir kısmı zamanla eğitim programlarına katılıp
uygun meslek sahibi olabilirler.
Spastik
Çocuklar tedavileri için nerelere başvurmalı?
Spastik çocuk
tedavisi ve rehabilitasyonu ile ilgilenen kurum ve
kuruluşlar maalesef ülkemizde yeterli sayıda olmamakla birlikte bu konuda
çalışan kamu ve özel kurumlar bulunmaktadır. Acıbadem Spastik Çocuk Polikliniği
Spastik
Çocuk tedavisindeki başlıca karşılaşılan sorunlar nelerdir?
En sık
karşılaşılan sorunlar hastanın devamlı takip ve tedavisinin yapılacağı
deneyimli bir merekz olmaması, ulaşım sorunları,
hastaların tedavi giderlerinin karşılanmasında sorunlar olarak çıkmaktadır.
Kemik ve
kasların büyümesi nedeni ile eğer çok hızlı gelişen bir deformite
mevcut değilse beş yaşından önce genellikle ameliyat planlanmaz. Erken yapılan
ameliyatları takiben şekil bozuklukları tekrarlayabilir. Ancak tam tersine ihmal
edilen çocuklarda , düzeltilmesi çok
güç olan şekil bozuklukları oluşabilir.
Kaynak:www.acibadem.com.tr
YASAL UYARI
Manisa Ortopedi Medikal, web
sitesi içeriği ve uygulamaları, sadece bilgilendirme amaçlı olup, herhangi bir
şekilde tıbbi öneri verme veya herhangi bir hekim-hasta sağlama amacı ile
oluşturulmamıştır.
Buradaki bilginin hekim muayenesi
ve hekim konsultasyonu sonucu sağlanan bilgi ile
kıyaslanamayacağını hatırlayınız.